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甘肃省医保扶贫政策精要20条

2020-08-17 18:07:37     来源:    浏览次数:

一、医疗保障脱贫攻坚硬任务

1.参保全覆盖

建档立卡贫困人口中,除参军、服刑、失联、死亡人员,或正在办理参保手续的新识别建档立卡贫困人口,及新生儿、已参加城镇职工基本医疗保险的建档立卡贫困人口外,全部参加城乡居民基本医疗保险。

2.资助全落实

(1)对农村低保一类对象、城市全额保障对象、特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助。

(2)对城乡低保差额保障对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予每人不低于50元的定额资助。

3.待遇有倾斜

农村建档立卡贫困人口基本医保支付比例提高5个百分点,大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点。政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后,年度救助限额内个人自付医疗费用救助比例不低于70%,对特殊困难的进一步实施倾斜政策。

4.“一站式”结算

实现市域内定点医疗机构住院费用“一站式”结算。按照分级诊疗、异地就医备案等规定的建档立卡贫困人口,在市域内定点医疗机构住院费用结算实施“一站式”结算。

5.即时结报

建档立卡贫困人口门诊医疗费用在村卫生室实现即时结报。

二、参保程序

6.筹资标准

2020年城乡居民基本医保筹资标准人均800元,其中财政补助550元,个人缴费250元。

7.参保范围

(1)农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童)。

(2)各类全日制普通大中专学生。

(3)办理了当地居住证的人员。

(4)国家和省市规定的其他人员。

8.参保时间

(1)城乡居民应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后,次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。

(2)当年出生的新生儿,监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后,新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用可按规定报销。

9.办理流程

(1)首先在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或社区,持身份证(居住证)或户口簿进行参保登记;

(2)再到税务部门委托的代征银行(农业银行、农信社等)的网点进行缴费,也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

三、报销比例

10.基本医保

(1)普通门诊报销。不设起付线和单次诊疗费封顶额度。年度支付限额:60至150元,报销比例:50%至80%。(各市州情况详见附件1)

(2)住院报销。各市州住院报销比例根据定点医疗机构级别分别确定。

一级定点医疗机构报销比例为80%至90%,二级定点医疗机构报销比例为70%至80%,三级定点医疗机构报销比例为60%至75%。(各市州情况详见附件2)

建档立卡贫困人口报销比例比普通居民高5个百分点。

11.大病保险

(1)城乡居民政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围。补偿基数0-1万元(含1万元)报销60%;1-2万元(含2万元)报销65%;2-5万元(含5万元)报销70%;5-10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%,上不封顶。

(2)建档立卡贫困人口起付线降低为2500元,分段报销比例提高5个百分点。

12.医疗救助

(1)对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负部分,按照不低于70%的比例给予医疗救助,“两州一县”及18个深度贫困县按照不低于75%的比例给予医疗救助。

(2)普通疾病不设起付线,年度救助限额为3至4万元,救助比例为70%至75%;大病专项救治病种不设起付线,年度救助限额为6至8万元,救助比例为70%至85%。(各市州情况详见附件3)

(3)农村贫困人口大病专项救治病种(30种)包括:儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

四、就医报销注意事项

13.定点医疗机构就诊

只有在医保定点医疗机构就诊才可以报销,不在医保定点医疗机构就诊的医疗费用不能报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅,各地医保局网站、微信公众号等进行查询。

14.基层首诊、逐级转诊

(1)城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

(2)因病情需转诊到上级医院治疗的,应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院,报销比例越低。

(3)没有办理转诊手续,直接到上级医院或省外就医的,将降低比例报销。

15.异地就医备案

(1)城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因,需要到本市州以外或外省住院治疗的,应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续,备案后可到异地就医,出院时直接结算,只需缴纳个人自付部分。

(2)未备案而自行到外地就医的,不享受异地就医直接结算政策,需持住院手续及票据到参保地县区医保局,按当地规定办理报销手续。

16.不能享受医保报销政策的情形

(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药;

(2)自杀、自残的(精神病除外);

(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

(4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

(5)出国出境就医的;

(6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

(7)按有关规定不予补偿的其他情形。

五、门诊慢特病政策

17.纳入城乡居民基本医保的门诊慢特病

1类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗;

2类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死;

3类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症;

4类(7种):黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

其他:各统筹区政策规定的其他门诊慢特病病种。

18.慢病卡办理流程

(1)如果患有上述门诊慢特病,患者应经当地县级及以上医院确诊后,符合条件的,当地县区医保局应及时办理门诊慢病卡。

(2)同时乡村两级医生、驻村干部应当对辖区内贫困人口进行摸排,对发现的慢特病患者,积极协助联系当地医保局办理门诊慢病卡。

(3)各地区医保部门具体联系方式请登录甘肃省医疗保障局网站查询。(网址http://ylbz.gansu.gov.cn/)

19.报销政策

已领取门诊慢病卡的参保居民,可以享受如下报销政策:不设起付线,在年度限额内按照实际费用的70%报销,超过年度限额的部分不予报销。

1类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)年度累计限额为6万元,其他疾病为2万元;

2类苯丙酮尿症儿童年度累计限额为1.4万元,其他疾病为1万元;

3类疾病年度累计限额为0.3万元;

4类疾病年度累计限额为0.2万元。

六、谈判药品用药保障

20.国家谈判药品用药流程

(1)国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品,药价大幅度降低,且纳入门诊用药报销范围。目前共有118种谈判药品(详见附件4)。

(2)参保患者门诊使用谈判药品,实行“事前审核备案”,即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后,可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品,然后持有关票据和手续到参保地县区医保局,按当地政策规定办理报销手续。当地定点医药机构谈判药品种类不全的,可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

附件:国家谈判药品名单(118种)

艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、麦格司他、司来帕格、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、多种油脂肪乳(C6~24)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、维莫非尼、芦可替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥拉帕利、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、氟维司群、硫培非格司亭、重组人干扰素β-1b、托法替布、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、奥马珠单抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉(冻干)、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、注射用黄芪多糖。

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