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关于做好国家谈判药品经办事宜的通知

2021-03-24 09:36:37     来源:    浏览次数:

甘医保中心发〔2021〕1号

各市州医保经办机构,甘肃矿区人力资源和社会保障局:

根据省医疗保障局、人力资源和社会保障厅《关于做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)>落地实施工作的通知》(甘医保函〔2021〕28号)要求,现就进一步做好国家谈判药品经办有关事宜通知如下:

一、保障对象

经指定医疗机构责任医师诊断符合谈判药品使用适应症、临床诊疗规范、医保支付相关规定和无使用禁忌症的甘肃省基本医疗保险参保患者。

二、分类管理

对2020版国家谈判药品目录中新增96种谈判药品实行分类管理:

(一)常规目录管理

对国家谈判药品中伏诺拉生、门冬氨酸鸟氨酸等71种药品执行常规目录乙类药品管理规定。(见附件1)

(二)“三定”管理

“三定”指定医疗机构、定零售药店、定责任医师。对国家谈判药品中新增的度普利尤单抗、兰瑞肽等25种药品实行谈判药品“三定”管理。(见附件2)

三、参照谈判药品“三定”管理

对《关于做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>实施工作的通知》(甘医保发〔2019〕108号)中已纳入2019版常规目录的伊马替尼1种药品和《关于进一步完善省直医保谈判药品有关经办事项的通知》(甘医保函〔2020〕89号)中的利妥昔单抗、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、硼替佐米、阿比特龙、来那度胺等7种药品,以上8种药品参照谈判药品“三定”管理。(见附件2)

四、支付政策

各统筹地区可根据医保基金承受能力分类确定个人自付比例,参保患者门诊使用谈判药品个人先自付一定比例后按固定比例结算;住院使用谈判药品个人先自付一定比例后再纳入乙类药品结算, 原则上每种谈判药品医保基金支付比例不低于60%。

(一)门诊使用谈判药品。

1.参保患者在门诊使用按常规目录管理的谈判药品,对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的,且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的,按特殊疾病门诊补助支付政策执行;对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的,由个人自付。

2.参保患者在门诊使用按“三定”管理的药品,单独审批结算。对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的,且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的,不挤占特殊疾病门诊补助限额,但不得重复享受特殊疾病门诊补助报销政策;对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的,单独审批结算。

(二)住院使用谈判药品。本地、异地就医参保患者住院期间使用按常规目录管理的谈判药品,执行现行的乙类药品结算规定。使用按“三定”管理的谈判药品不需医保经办机构单独审批,药品费用与住院费用一并结算,因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品的,必须单独审批结算。定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。

(三)异地就医使用谈判药品。办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用谈判药品的,按参保地谈判药品使用流程规定办理,按谈判药品政策报销;因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者,符合医保限定支付范围的,可补办备案审核手续后按规定报销。

(四)同时使用2种以上谈判药品。参保患者经审核使用按“三定”管理的肿瘤靶向治疗药品,原则上一个年度内基本医疗保险只支付1 种药品的医疗费用。如需同时使用2种以上药品的,经临床专家评估后方可支付。

(五)3种未续约成功的谈判药品。对2019年1月1日开始使用的阿扎胞苷、阿法替尼、舒尼替尼等3种药品,因2018年肿瘤专项谈判药品协议到期后有仿制药上市调整至常规目录。

(六)谈判药品仿制药医保支付政策。谈判药品仿制药参照同通用名称的谈判药品管理及支付政策。原则上,谈判药品仿制药价格低于同通用名称谈判药品原研药的,纳入医保基金支付范围;价格高于同通用名称谈判药品原研药的,不纳入医保基金支付范围。

(七)按“三定”管理的药品医保基金不予支付情形:

1.门诊未经审核备案使用此类药品的;

2.不符合医保限定支付范围而责任医师开具了此类药品的;

3.不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买此类药品的;

4.参保患者在非指定医药机构购买使用此类药品的;

5.经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患者仍自行购药的;

6.医保不予支付的其他情形。

五、“三定”药品管理规定

(一)备案流程。参保患者出院后或经诊断确需门诊治疗使用谈判药品的,经责任医师鉴定、医疗机构医保部门复核后,符合条件的发放《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》(见附件3)。如遇部分谈判药品国家谈判期满且续约未成功等医保基金不予支付的情况,备案期自动终止,停止享受该药品报销待遇。

(二)购药流程。经医保经办机构审核备案后,参保患者持社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药,责任医师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方,并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。

(三)评估管理。对参保患者使用按“三定”管理的药品进行定期评估,由责任医师及时填写《甘肃省参保人员按“三定”管理谈判药品评估表》,治疗过程中因病情原因,经责任医师评估需停止用药,向医保经办机构报备停用;需更换使用其他谈判药品或停用后经评估需再次使用的,重新申请办理。

六、相关要求

(一)谈判药品均不纳入定点医疗机构费用总控、个人自付比例、次均费用等考核指标范围。

(二)按“三定”管理的谈判药品定点医药机构全省范围共享互认,省内异地购药不再单独审批。

(三)各市州医保经办机构在执行过程中,可根据药品使用及基金运行情况对经办管理和支付政策进行动态调整。

(四)各市州医保经办机构按此通知完善本统筹地区谈判药品经办、结算流程,并对信息系统进行维护对接。

附件:1.甘肃省医保2020年药品目录中按常规目录管理谈判药品名单.docx

          2.甘肃省医保2020年药品目录中按“三定”管理药品名单.docx

          3.甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册.docx

甘肃省医疗保障服务中心

2021年2月26日

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